Эксперты напомнили, что положено по полису ОМС в 2023 году

Если вы заболели, у вас есть право бесплатно лечиться в Российской Федерации. Правда, для этого необходим полис обязательного медицинского страхования — ОМС.

ОМС — что это такое

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Документом, устанавливающим «пределы» бесплатности медицинской помощи, то есть объемы финансовой ответственности государства по оплате медицинской помощи, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством РФ на соответствующий год. В каждом субъекте РФ на основе федеральной Программы ежегодно принимается своя Территориальная программа государственных гарантий, конкретизирующая и дополняющая федеральную.

Программа госгарантий устанавливает перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь для граждан оказывается бесплатно за счет средств ОМС и бюджета.

Составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий являются базовая и территориальная программы ОМС соответственно.

Медицинская помощь оказывается бесплатно не по ограниченному перечню медицинских услуг, а во всех случаях, когда они предусмотрены стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями и назначены по показаниям в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи.

Для работающих и неработающих граждан гарантии равны.

В рамках базовой и территориальной программы ОМС оказываются следующие виды помощи:

• первичная медико-санитарная помощь (плановое и неотложное обращение в поликлинику, в том числе лечение в условиях дневного стационара);
• специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная);
• скорая медицинская помощь.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

• экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• плановая – медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Что положено по ОМС: ответы специалистов на распространенные вопросы

Можно ли прикрепиться к поликлинике с полисом ОМС другого региона?

Довольно часто, переезжая в другой город, например, в Москву или в Санкт-Петербург, люди снимают жилье и не торопятся регистрироваться по месту жительства. Из-за выданного в другом регионе полиса и отсутствия временной регистрации мало кто обращается в ближайшую поликлинику и требует прикрепления к ней. Искренне считают, что закон не на их стороне. Но это ошибочно.

Полис ОМС действителен на территории всей страны, независимо от региона выдачи. Для прикрепления к поликлинике необходимо иметь:

• заявление о желании прикрепиться к этому медицинскому учреждению;
• паспорт;
• СНИЛС;
• полис ОМС: требований о необходимости оформления полиса именно в регионе, где пациент получает медицинские услуги, законодательством не установлено.

При этом вам не надо ехать в свою старую поликлинику, чтобы открепляться. Всем будут заниматься сотрудники вашей новой поликлиники.

Другая неприятная ситуация, которая может произойти в той же поликлинике: вас прикрепляют только на один месяц. Такие действия незаконны. Представители поликлиники не имеют права таким образом прощаться с пациентом, пока он не открепится сам. Если такое случилось без вашего согласия, нужно это обжаловать в Департаменте здравоохранения. В данном случае можно ссылаться на ст. 21 Федерального закона РФ 323-ФЗ от 21.11.2011, ст. 16 Федерального закона РФ 326-ФЗ от 29.11.2010 и Приказ Минздрава 1342н от 21.12.2012. Для прикрепления к поликлинике прописка не важна.

Но со временем вам все же желательно оформить регистрацию и поменять регион обслуживания полиса. Дело в том, что перечень бесплатных медицинских услуг по территориальной программе шире, чем по базовой. Получить медицинские услуги в регионе в полном объеме можно только при наличии регионального полиса ОМС. Но большую часть помощи можно получать даже с полисом другого региона.

Почему могут отказать в оформлении больничного?

Нужен или нет листок нетрудоспособности, решает лечащий врач медицинской организации, в которую вы обратились — чаще всего это поликлиника. Далее продление и закрытие больничного может делать также больница, в которой вы проходили лечение.

Первоначально врач оформляет больничный сроком до 15 календарных дней. Далее продление происходит по решению врачебной комиссии (каждые 15 календарных дней).

И продлевается до восстановления трудоспособности или до направления на медико-социальную экспертизу для решения вопроса об установлении инвалидности.

1. Если диагноз сложный и врач предполагает, что полного выздоровления не случится — в случае онкологического диагноза, например, — пациента направляют на комиссию по установлению инвалидности не позднее 4 месяцев с даты начала больничного.
2. Если прогноз неблагоприятный, больничный может длиться до 10 месяцев. При лечении туберкулеза — 12 месяцев.
3. Каких-либо других ограничений по срокам оформления листков нетрудоспособности законодательство не содержит.

Основные причины, почему врач отказывается выписывать больничный, следующие:

• у вас нет признаков временной нетрудоспособности (вы выглядите здоровым!);
• вы проходите профилактический медосмотр или диспансеризацию;
• вы обследуетесь и получаете лечение в амбулаторных условиях — приходите в дневной стационар, например.

Если врач отказывает в оформлении листка нетрудоспособности по другой причине, это неправомерно. Можно смело жаловаться руководству поликлиники.

Можно ли получить второе мнение по ОМС?

Система ОМС не подразумевает получения второго или третьего мнения. Получить такую услугу по полису можно только при наличии прямых показаний — когда результаты первичного заключения вызывают сомнения у врача.

Именно он может оформить направление на консультацию или получение второго мнения, а также организовать телемедицинскую консультацию с врачами других клиник.

На самом деле, второе мнение — очень полезный инструмент в диагностике и лечении сложных заболеваний. Случаются врачебные ошибки, некорректно проведенные исследования, анализы и прочее. Вы должны быть настойчивыми и уметь обосновать, зачем и почему вам требуется повторное рассмотрение вашей ситуации. Нельзя просто сказать «я не доверяю врачу» или «мне хочется еще одно мнение». Это тут не работает.

Обратите внимание:

• есть ли какие-то несоответствия в документах, которые вы получаете на руки (выписки, исследования);
• есть расхождения в том, что написал врач в медицинской карте и в ваших симптомах;
• есть заболевания, которые врач не учел, вы переживаете, что сопутствующее заболевание может сказаться на лечении.

Все это может стать причиной для получения еще одного мнения другого специалиста. Лечащий врач формирует направление на консультацию и согласует его с главврачом. Далее подготавливаются в электронном виде клинические данные пациента (данные осмотра, диагностических и лабораторных исследований) и направляются консультанту.

Обратиться в федеральный центр за вторым мнением пациентам в нашей стране можно самостоятельно. Но такие консультации платные.

Это лишь часть вопросов, которые могут возникнуть при обращении к системе ОМС за диагностикой и лечением. Надеемся, что помогли вам разобраться с ними для начала. А если возникнут сложности при дальнейшем взаимодействии с системой, ищите комментарии медицинских юристов в открытых источниках или обращайтесь в службы поддержки пациентов.

Почему не дают направление на консультацию или обследование в федеральный центр?

Хорошо оборудованы, с грамотными врачами — докторами наук — федеральные центры, как правило, кажутся пациентам идеальным местом, где поставят верный диагноз и правильно вылечат. Поэтому желающих туда попасть несколько больше, чем центры готовы принять. Это противоречие регулирует порядок направления пациентов в федеральные медицинские организации, который регламентирован Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 г. №1363н.

Получить направление в федеральный центр можно при наличии определенных показаний. Есть они или их нет, определяет лечащий врач.

Можно рассчитывать на направление в федеральный медицинский центр на консультацию, обследование или лечение в случае:

• нетипичного течения заболевания и отсутствия эффекта от лечения там, где вы его уже получаете;
• в вашем регионе нет специализированных клиник, профильных специалистов, оборудования, реагентов для анализа;
• если риск хирургического лечения в связи с осложненным течением заболевания или сопутствующих заболеваний очень высок;
• если нужны дополнительные обследования, комплексная предоперационная подготовка при осложненных формах заболеваний;
• если вам федеральный центр рекомендует повторную госпитализацию.

Отказать в направлении на специализированное лечение могут только в случае отсутствия показаний.

Кстати, из региональных медучреждений получить направление в федеральный центр проще. В регионах оснащение больниц и поликлиник, как правило, хуже, чем в Москве или Санкт-Петербурге. Поэтому у врачей есть основания для отправки пациента на лечение или консультацию в федеральный центр. В столицах же большинство процедур и исследований могут провести в городских больницах.

Комментировать

Расскажите, а что вы думаете об этом?

Отправить